Defectos del Ciclo de la Urea (URC)

INFORMACIÓN MÉDICA


Enzimas deficientes Cualquiera de las seis enzimas que participan en la sintesis de la lea. En el citoplasma: Arginosuccinato Sintetasa (AS), Arginosuccinato Liana (AL), Arginasa (ARE), en la mitocondria: Carbamilfosfato Sintetasa (CPS) y Ornitina Transcarbamilasa (OTC). Además se requiere la participación de la N-acetilglutamato Sintetasa (NAGS) necesaria para la formación del cofactor N-acetilglutamato indispensable para la actividad de la corbamilfosfato Sintetasa.
Genética Autosómica recesiva, excepto en OTC cuya herencia está ligada al cromosoma X y el gen está ubicado en Xp21.1
Prevalencia Globalmente 1/300.000 nacidos vivos. El deficit de OTC es el más frecuente y el menos frecuente el de ARG.
Metabolitos aumentados Amonio > 200 µmol x litro (produce edema cerebral, encefalopatía aguda variable y hemorragia intracraneana moderada). En los defectos de CPS y de OTC se encuentran elevados en plasma los aminoácidos Glutamina, Ácido Aspártico y Alanina. En pacientes con déficit de OTC el Ácido Orótico en orina. En las deficiencias AS la Citrulina, en AL se encuentra elevado el Ácido Arginosuccinico y en la ARG la arginina.
Diagnóstico diferencial La hiperamonemia se observa también en neonatos que cursan con hiperamonemia transitoria, en algunos EIM como Acidemias Orgánicas como IVA, PA, MMA, defectos del metabolismo del piruvato, Hiperglicinemia no Cetócica, intolerancia protéica a la Lisina, algunos defectos de los ácidos grasos y enfermedades mitocondriales. También en insuficiencia hepática, ingestión de Valproato y Sindrome de Reye.
La presencia de acidosis y cetoacidosis no son características de los Defectos del Ciclo de la Urea.
Tratamiento de la Hiperamonemia Aguda Debe hacerse rápidamente. El principal objetivo es eliminar el Amonio manteniendo un aporte adecuado de calorías y suspendiendo el aporte de proteínas durante un período de máximo 48 horas y debe acelerarse su eliminación con la utilización de los cofactores indicados.
Formas de presentación clínica
AS
La edad de aparición de los síntomas es impredecible y presenta alta morbi-mortalidad. Las manifestaciones pueden variar desde formas asintomáticos hasta presentaciones severas. Las formas leves son graduales y progresivas con retardo en el crecimiento y desarrollo, vómito frecuente, hepatomegalia, cabello frágil y seco. Los cuadros de aparición tardía presentan disartria, irritabilidad, insomnio o alteraciones en el comportamiento y retardo mental.
AL
Los neonatos presentan marcada hiperamonemia con elevada mortalidad. La fórma tardía: retardo mental, vómito, hepatomegalia y trichorrexis nodosa.
ARG
Los pacientes pueden ser asintomáticos los primeros meses o años. Progresivamente aparecen diplejía espástica con postura en tijera en miembros inferiores, movimientos coreoatetósicos y retardo del neurodesarrollo. Retraso mental, convulsiones sin hiperamonemia marcada.
CPS
En los primeros días de vida: rechazo a la alimentación, vómitos, letargia, convulsiones y coma. Las formas tardías se manifiestan con retardo mental, retraso en el crecimiento, edema cerebral, taquiapnea, apnea y falla respiratoria, hipotonía, convulsiones, ataxia, vómito y letargia.
OTC
Los varones recién nacidos presentan manifestaciones severas de hiperamonemia: vómito, alteraciones neurológicas como ataxia, agitación psicomotora. Leve compromiso en el desarrollo mental. Las mujeres presentan una clínica menos severa, como cefalea migrañosa asociada a ingesta de proteínas.
Objetivos Terapéuticos Mantener los niveles de amonio lo más cerca a los valores normales (<100 µg/dl). Mantener el balance positivo del nitrógeno.
Cofactores Por vía oral: Fenilbutirato sódico 0,5 g/kg/día.1-arginina 300 - 700 mg/kg/día. Levocarnitina 200 mg/kg/día.

REFERENCIAS

  • Manual de Enfermedades Metabólicas - Instituto de Errores Innatos del Metabolismo - Pontificia Universidad Javeriana - 2004.
  • M. Colombo, V. Camelo, E. Raimann - Errores Innatos en el metabolismo del niño. Editorial Universitaria - 2003.

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